Правда ли, что вред курения преувеличен?

Журналистка Татьяна Зверницева недавно попросила меня разобрать один текст, опубликованный ещё в 2015 году в “Огоньке” – написал его Дмитрий Косырев, который утверждает, что антиникотиновая кампания это заговор фармацевтических компаний.

Там очень много утверждений, поэтому я сразу их выпишу:

  • вред пассивного курения сильно преувеличен;
  • запреты на публичное курение стали принимать после некоего отчета ВОЗ 2003 года;
  • нет никаких статистически подтвержденных фактов насчет того, что легкие курящего при пересадке приживаются или служат хуже;
  • примерно до конца 1990-х исследования почти единодушно говорили об одном, а дальше мы наблюдаем разворот или, точнее, хаос;
  • часть экспертов, принимавших решения о вредности табака, были уличены в связях с производителями средств, помогающих бросить курить;
  • научные факты, не отвечающие тезису “курить вредно”, мало того что не принимаются, но тщательно скрываются;
  • ограничение курения табака не привело к заметным результатам;
  • всему виной происки фармацевтического лобби.

А теперь пройдемся по порядку.

Тезис первый: пассивное курение безвредно (нет)

Что нам говорят исследования насчет пассивного курения?

— Их по этому вопросу около 100. Первый сюрприз: 40 процентов из них говорят о полной безвредности пассивного курения для здоровья. Остальные 60 процентов считают, например, что риск возникновения рака выше на 0,02 процента по оптимистичным и на 0,15 процента по пессимистичным прогнозам. Сравним с риском в 10-20 раз для активных курильщиков! Таким образом, вред от пассивного курения… или не существует, или экстремально мал.

Исследований пассивного курения намного больше, чем сто, другое дело что исследований, показывающих связь именно с раком – действительно не так много. Метаисследование 2018 года обобщило 40 разных работ и результаты таковы: общий риск рака возрастает на 16% (1,163, (95%CI 1.058–1.279)), риск рака легких увеличивается на 25%, а риск рака груди у женщин – на 24%. Это близко к данным 2004 года (выборка около 4000 человек из Европы и Великобритании) и японскому обзору 2016 года – риск растёт примерно на четверть, с разбросом на уровне “от 10 до 50%”. Некоторые обзоры, правда (вот 2008 года, например) не выявляли связь с раком груди, однако затем такая связь обнаруживалась в других исследованиях (2011).

А 0,02% это число, которое откровенно бессмысленно в медицинских исследованиях – такой эффект просто невозможно выявить. Автор, впрочем, не указал источника и я допускаю, что эти сотые доли процента получены каким-нибудь хитрым фокусом: например, это возрастание абсолютного риска за год (+0,02% за год к риску рака может быть вовсе не “экстремально мало”) – см. мой пост про то, какие бывают проценты риска.

Отдельно, кстати, подчеркну то, что в случае с курением – хоть пассивным, хоть активным – есть не только статистика. Есть очень хорошо описанные биохимические и молекулярные эффекты, которые связывают действие табачного дыма с повышением риска рака. Мы не просто знаем, что курильщики чаще заболевают раком легких – мы знаем то, как именно табачный дым действует на клетки эпителия.

Тезис второй: всё упирается в отчет ВОЗ 2003 года (нет)

Психоз начался с публикации доклада Международного агентства исследований рака, которое зависит от Всемирной организации здравоохранения. Его доклад, выпущенный в 2002 году, говорит, что он доказал: пассивное курение несет серьезные риски для здоровья. Но не дает доказательств. Где данные? Какой была методология их получения? Это все что угодно, только не научный подход. Доклад создавал атмосферу страха, который ни на чем не основывается.

Прямая ложь. Вот краткая версия доклада, вот полная: это книга, где всё подробно изложено. Список источников только про пассивное курение – доступен тут и это даже не десятки, а более сотни публикаций.

Тезис третий: нет никаких статистически подтвержденных фактов насчет того, что легкие курящего приживаются или служат хуже (нет)

Развернутая цитата:

В блоге британского публициста Фрэнка Дэвиса появилась интересная публикация. В США, докладывает нам Дэвис, возникла такая история: оказывается, 13 процентов всех пересаженных в Америке легких (с 2005 по 2011 год) взяты от доноров, которые при жизни курили по 20 сигарет в день на протяжении лет этак 20 или даже 40 сигарет лет этак 10. Скандал? Да, но не тот, что вы думаете.

Дело в том, что трансплантологи давно знают, а в этот раз говорили об этом на конференции: нет никаких статистически подтвержденных фактов насчет того, что легкие курящего приживаются или служат хуже. По этому поводу было исследование и доклад доктора Шарвена Тагави, кардиохирурга из госпиталя университета Темпл в Филадельфии. А другой доктор — пульмонолог Рамсей Хашем из госпиталя Барнса в Сент-Луисе, как сообщают в СМИ, заявил с трибуны, что “у большинства курящих нет легочных заболеваний”.

Дэвис не поленился и поднял подробные записи этой конференции (она была в январе 2014 года). И выкопал из них следующее: а дело-то не только в том, что “нет данных, что легкие курильщика хуже”. Вместо этого, пишет он, есть другие данные: если вы получили легкие курильщика, то в течение первого года ваш шанс выжить равен 91 проценту. А вот если это легкие некурящего, то шанс ваш — 78 процентов. И только потом, через три года, если легкие прижились, то ваши шансы жить и дальше выравниваются, то есть статистически будет все равно, у вас легкие курившего или нет.

Я тоже нашла статьи Тагави. Он пишет (статья 2013 года) прямо – “пересадка легких от курящих доноров даёт худшие результаты, но, тем не менее, исход таких операций в целом стоит считать приемлемым”. Мне не удалось найти информацию о выживаемости в первый год после операции, однако по приведенной мной ссылке есть данные о том, что пересадка легких от активно курящих приводит к увеличению смертности примерно на четверть. А ещё тот же врач проанализировал итоги пересадки сразу двух легких от курящих доноров и там разница в смертности не обнаружилась – говорит ли всё это вместе взятое о том, что легкие курильщиков безопасны? Нет, это говорит о том, что прокуренные легкие лучше, чем их полное отсутствие. И ещё надо обратить внимание на погрешности оценок – те же 78 и 91 процент сами по себе ничего не значат, важно то, какой там разброс. Когда Тагави писал, что пересадка легких от курящих доноров увеличивает риски, он указал такие числа: 1,05-1,45. С 95% уверенностью риск возрастает больше, чем на пять и меньше, чем на 45 процентов, при таком разбросе разница между 78 и 91 процентом может быть лишена всякого смысла.

Легкие пересаживают тогда, когда свои собственные просто не в состоянии обеспечить пациента кислородом. Очевидно, что до такого состояния доходит лишь малая часть курящих, но это не делает табачным дым хотя бы безвредным.

Тезис четвертый:  Примерно до конца 1990-х исследования почти единодушно говорили об одном, а дальше мы наблюдаем разворот или, точнее, хаос (нет).

Просто отошлю к уже упоминавшемуся отчету 2003 года с его огромным списком литературы по курению. Безусловно, некоторые исследования противоречат друг другу – это как раз нормально, поскольку люди разные, ученые тоже иногда ошибаются, а риск рака или иной болезни – штука вероятностная. Вы всегда найдете тех, у кого не развился рак после полувека курения в режиме “три пачки ежедневно” и тех, у кого рак возник без всяких сигарет вовсе… равно как и есть люди, которые упали с самолета и остались живы, а есть умершие после падения с кроватей – отдельные случаи это не повод говорить о безопасности падения с высоты.

Тезис пятый: часть экспертов, принимавших решения о вредности табака, были уличены в связях с производителями средств, помогающих бросить курить (да, но решение суда отменили, а на общие выводы о вреде курения это не влияет)

Цитата, снова развернутая и со ссылками:

в США в ноябре заседал окружной суд Вашингтона. Который постановил убрать из списков материалов Food & Drug Administration (ведомство, занимающееся также и табаком) несколько докладов о вреде курения для курильщиков и окружающих и выбросить из состава советников FDA трех экспертов, причастных к составлению этих документов.

Вот полный текст решения.

Эксперты эти, как установил суд, состояли на содержании у фармацевтических компаний Glaxo и Pfizer, которые получают прямую денежную выгоду от того, что люди бросают курить: например, производят препараты, якобы помогающие людям бросить.

Подробности в студию: какие доклады, что таковые утверждали? Один доклад — от 1998 года, о никотиновой зависимости. Слышали когда-нибудь, что никотин вызывает зависимость хуже героина (хотя очевидные факты говорят о другом)? Вот. Нет больше этого доклада. Так и скажите тем, кто по невежеству все еще будет вешать вам на уши эту лапшу.

Так ведь еще есть доклад 2006-го о вреде пассивного курения. Тот самый доклад, который имеет отношение к известной конвенции ВОЗ, в общем, тот, из-за которого десяткам миллионов человек в мире запрещают курить по-человечески. Тот самый доклад, который — в противоречии со всеми существовавшими до того научными данными — прославился эффектной фразой: “Нет безопасных доз пассивного курения, и точка”.

А нету больше этого доклада, и точка. И еще нескольких, от 2010 года насчет ментоловых сигарет и других.

Теперь — кто эти три эксперта и почему их дисквалифицировали. Давайте поименно и на английском: Jonathan Samet, Neal Benowitz и Jack Henningfield. Увидите где-нибудь в интернетах “табачные” материалы за их подписью, отнеситесь к ним соответственно. Потому что эти и несколько прочих персонажей, оказывается, около 30 лет получали гранты, премии и прочие деньги от двух корпораций, непосредственно и материально заинтересованных в том, чтобы ограничивали курение и “обращались к врачу, чтобы бросить курить”.

Автор тут забыл одну интересную деталь. Решение суда было по иску от табачной компании к FDA. Кроме того, в январе 2016 года (тут к автору статьи 2015 года, конечно, уже никаких претензий нет) федеральный суд отклонил это решение. Вообще производители табака неоднократно судились с FDA – в том же 2015 году был отозван другой иск, где три компании – Altria Group Inc, Reynolds American Inc и Lorillard Inc – пытались добиться того, чтобы требования к оформлению сигаретных пачек признали нарушением Первой поправки к американской конституции.

А что касается конвенций ВОЗ – смотрим список авторов, к примеру, доклада 2003 года и ищем там фамилии Samet (1), Benowitz (0) и Henningfield (0). То есть из 25 основных авторов про одного известно, что суд в какой-то момент признал его заинтересованной фигурой – ну… аргумент, прямо скажем, так себе. Если уж на то пошло, то и в примечании к критической статье 2011 года под громким названием “Если данные противоречат теории, выкиньте данные: никотиновая зависимость в отчете главного хирурга* США 2010 года” сказано, что авторы получали деньги от табачных компаний.

*) Surgeon General – административная должность, которую на русский корректнее передать оборотом “главный санитарный врач” – АТ.

Тезис шестой: никотиновой зависимости не существует или, по меньшей мере, она не такая сильная, как от героина (существует, но сравнивать с героином сложно и таки нет, не настолько сильная) 

Зависимость существует и нам известны конкретные нейрональные механизмы оной. Причём, в отличие от “порнозависимости” и “зависимости от компьютерных игр” это не общие рассуждения про нейроны, а конкретные рецепторы, с которыми связывается никотин.

Вопрос о сопоставлении с героином, конечно, открытый, но в решении суда по ссылке выше речь шла о другом – там в фокусе была статья про сигареты с ментолом и суд, что самое важное, НЕ принимал решение о том, верны ли выводы авторов! Суд лишь установил, что авторы имели конфликт интересов, указав что результаты “предстают по меньшей мере вызывающими сомнение, а в худшем случае – не внушающими доверия”.

Вообще количественная характеристика зависимостей дело сложное, да и вещества, вызывающие зависимость, сильно отличаются по своим эффектам. Сравнение никотина с героином можно найти в публицистической заметке NYT аж 1987 года, но в научной литературе такие сравнения делают с оговорками. Есть часто цитируемая статья в Lancet 2007 года, но там табак и не называется опаснее героина – хотя он обошёл по показателям “физический вред” и “потенциал формирования зависимости” марихуану (которая, впрочем, оказалась чуть выше в категории “социальная опасность”; там же табак и марихуана проиграли алкоголю по всем фронтам).

Тезис седьмой:  научные факты, не отвечающие тезису “курить вредно”, мало того что не принимаются, но тщательно скрываются (нет)

В тексте, на который ссылается автор статьи в “Огоньке” со словами “вообще-то эту очень длинную статью надо читать целиком, и людям, которые хорошо владеют английским, я бы посоветовал немедленно пройти к ней”, стоят ссылки на публикации. Упс. Хреново работает фармацевтическая мафия, раз скрывали-скрывали, да всё равно опубликовали. Ну и отдельно отмечу, что аргументы вида:

The Frenchwoman Jeanne Calment smoked for a hundred years before dying at 122 as the world’s oldest ever person.

смехотворны по сути (это ровно про то, что “а вот женщина упала с самолета и выжила, фигня эти ваши парашюты!”), а цитата:

In June 1988, in Western Australia the Health Department in full page advertisements in local papers declared: “The statistics are frightening. Smoking will kill almost 700 women in Western Australia this year. If present trends continue, lung cancer will soon overtake breast cancer as the most common malignant cancer in women”. What was frightening was not the statistics but the fact that a Health Department should lie about them. In 1987 the same Health Department in its own publications had said: “Suggestions by some commentators that lung cancer deaths in women will overtake breast cancer deaths in the next few years look increasingly unlikely…female lung cancer death rates have fallen for the last 2 years.” It was predicted that breast cancer would far outweigh lung cancer for the next 14 years. What the public were told was not just an untruth but the reverse of the truth. This is classic Orwellian Newspeak. The public are given what George Orwell in “1984” named “prolefeed” – lies. Orwell must have smiled wryly in his grave.

просто представляет собой поминание Оруэлла всуе. Авторы взяли цитату, где говорилось про “если тенденция сохранится, от рака легких умрет больше женщин, чем от рака груди” – и это не противоречит тому, что другие оценки давали иной результат. Потому что да, учет того или иного фактора может менять картину радикальным образом и в первой цитате честно было сказано о том, какое допущение делают авторы прогноза. А ещё, кстати, они – Джонстоун и Фитч, написавшие текст, столь понравившийся колумнисту “Огонька” – работают на деньги табачных компаний.

И даже это не главное. Главное то, что и в тексте Джонстоуна и Финча, и в тексте Дмитрия Косырева приводятся отдельные факты, которые не являются цельной картиной. Исследований, показавших и вред пассивного курения, и связь курения с раком, и молекулярные механизмы никотиновой зависимости – сотни, если не тысячи. Аналогичным путем я могла бы “доказывать” всё, что угодно. Например – подушки безопасности в машинах на самом-то деле убивают людей (умолчим про то, сколько спасли и заострим внимание на погибших из-за неправильного использования детях), а радиация на самом деле исключительно полезна (те, кому выжигали излучением опухоли, прожили дольше! Кроме того, ликвидаторы аварии на ЧАЭС живут дольше, чем мужчины из выборки “участники гражданской войны в Руанде”).

Он нашел в научных трудах уже известного нам знаменитого статистика сэра Рональда Фишера важные детали, касающиеся того самого знаменитого исследования лондонских больниц от упомянутого года. Оно утверждало, что 99 процентов больных раком легкого были курильщиками. Но сэр Рональд призывает обратить внимание на мелкий шрифт. Дело в том, что исследование проводилось только среди курящих (затягивавшихся и не очень). Ну, точнее, 98 процентов участников такового курили. Прочих не исследовали. Вот так рождаются эффектные фальшивки…

С тех пор проведена масса иных исследований – см. выше списки – и поэтому недочеты одной конкретной публикации 1950 года представляют интерес разве что для историков науки. В 1950 году вообще требования к медико-биологически работам были куда как ниже, а еще за полвека до этого и физики ставили ряд ключевых опытов “на глаз” – я тут очень люблю вспоминать открытие атомного ядра путем рассматривания слабых вспышек света в темной комнате.

Автор – Дмитрий Косырев – упоминает…

…доклад, проводившийся несколькими университетами для Национального бюро экономических исследований Конгресса. Был поднят весь объем национальной статистики. Но попробуйте найти этот доклад в информационном поле, привычном для антитабачных активистов. Молчат, не цитируют…

Однако этот текст не был опубликован в медицинском издании – его можно найти в Journal Policy Analysis and Management. При этом у него 96 цитирований, что довольно неплохой показатель. А ещё авторы доклада не обнаружили краткосрочных эффектов ограничительной политики и указали, что на уровне отдельных округов (аналог российских районов внутри областей или городов) часто наблюдаются совершенно разные результаты. На основании этого можно предположить, что первоначальные оптимистичные оценки эффекта от ограничения курения были основаны на смещённой выборке: вот это да, это разумный аргумент, но он никак не про вред от табака в целом, он про конкретные ожидания от конкретной политики в сфере ограничения курения.

Кстати, в 2016 году появилась статья, где утверждалось что запреты на курение в общественных местах и вправду не очень эффективны, зато вот повышение цен на табак таки снижает число госпитализаций с сердечными приступами. Так что тут ещё один слой недомолвок – запрет на курение в общественном месте не тождественен понятию “ограничение курения” – это лишь одна из мер, которая действительно может не работать… но не потому, что табак вовсе не вреден.

Тезис восьмой: ограничение курения не привело к заметным результатам (нет)

Цитата:

В США, где первым серьезным запретам на курение уже около 20 лет, общий результат таковых — ноль. Никаких уменьшившихся расходов больниц, никакого улучшения здоровья нации, никакого роста продолжительности жизни

Тут автор ссылается на текст исследования Шэтти и соавторов, которое я упоминала выше, публикация в Journal Policy Analysis and Management. Но в этом докладе и не анализировалась продолжительность жизни по всей стране. Далее пусть просто будет картинка:

Данные по заболеваемости раком легких:

Источник: CDC, кликабельно

Данные по смертности:
Нам наврали. Смертность и заболеваемость раком легких в США стабильно падают как раз с 1990-х годов. Продолжительность жизни растет. ОК, следующая цитата:

Есть такая страна — Дания, где живет еще один интересный человек, очень тщательно лопатящий статистику в громадных объемах и прочие данные на интересующую нас тему. Это блогер, скрывающийся за кличкой Klaus K, на самом деле он врач, обнаружил я его на сайте. (Дальнейшие ссылки будут на гугловский английский перевод его работ, что, конечно, лучше, чем пытаться читать по-датски, но иногда смешит.)

Пишет Клаус о том, что после введения Данией ограничений на курение результатом оказалось резкое ухудшение здоровья нации в целом по множеству показателей. И это просто факт, потому что опирается Клаус на национальную статистику, по части которой датчане очень аккуратны. Статистику между 2007 и 2012 годом.

График, который автор приводит, не оставляет поля для сомнений: очевиден скачок кривых резко вверх именно после 2007-го. Число госпитализаций выросло за указанное время на 13 процентов.

Снова график:

Ещё график:

Кликабельно на источник

Ещё, оттуда же:
То есть вот, пожалуйста – если брать больший промежуток времени, то очень даже сокращается и смертность, и число госпитализаций. Не факт, что весь этот эффект связан с отказом от курения, тут нужны более аккуратные оценки, однако важно помнить следующее – рак после воздействия любого канцерогена, хоть табачного дыма, хоть радона, не появляется сразу. Вот картинка с распределением заболеваемости раком легким по странам и годам:

Кликабельно на источник.

Поэтому то, что вслед за ограничениями курения НЕ уменьшилось число госпитализаций – как раз логично. И вообще число госпитализаций может зависеть от массы иных факторов, включая и информированность населения – поэтому смотреть надо и на продолжительность жизни, и на заболеваемость в целом – а с этим в Дании всё хорошо, см. выше.

Выводы

Статья написана в очень нервном тоне. Вот концовка:

…мы, в России, все еще находимся в счастливом 1997 году, когда можно называть антитабачных активистов теми, кто они есть: грантоедами американского медицинского лобби, экстремистами и т.д. Ну или людьми, которые сами не знают, на кого работают. В той же Великобритании, повторим, я представить не могу, чтобы сегодня появилась вот такая статья в журнале уровня “Экономиста”.

Почему нет? Потому что медицинское лобби использовало особенности прецедентного права. Они вообще всю свою деятельность построили на решениях окружных судов в том или ином глухом углу. И таким образом ограничили право человека на получение информации, право слова и многие другие права. У них там о чем угодно можно говорить, что думаешь, только не о курении. Интеллект, наука и факты побеждены злобной истерикой.

При этом, как я показала выше, в ней самой очень плохо с наукой и фактами. И, внезапно: её автор, оказывается, член Общероссийского движения за права курильщиков (по некоторым данным – спонсировался табачной компанией ещё за год до публикации колонки в “Огоньке”). Указал ли он это в своей статье, где громит фарммафию? А ведь у него же есть и целая книга “Курить нельзя запретить” изданная Российским сигарным союзом (также он бывший чемпион России по курению сигар в командном зачете). Ну и, по данным Life, он ещё входит в новую Ассоциацию Вейпинга в России (в состав входят производители смесей для электронных испарителей) – если после всего этого его нельзя назвать заинтересованным лицом, то я прямо не знаю, кого тогда можно. Президента табачной компании? Держателя контрольного пакета акций сигарной фабрики?

Tagged , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *